Директору ГБУ ДО ЦДЮТТ
Кировского района Санкт-Петербурга
                       Е.С. Ясинской
от ________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. полностью)
тел. ______________________________

Заявление

Прошу принять моего(мою) сына / дочь / опекаемого (далее – подопечного) __________________________
(нужное подчеркнуть)
 ____________________________________________________________________________________________, (Фамилия, Имя)
в учебную группу с использованием элементов электронного обучения и форм дистанционного обучения _____________________________________________________________________________________________
(название программы)
педагога (ФИО) _______________________________________________________________________________

В соответствии с ФЗ «О персональных данных» №152 от 27 июля 2006 года, я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного (фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, документы, удостоверяющие личность, СНИЛС, адрес регистрации, адрес фактического места жительства, гражданство, место учёбы, телефон) в целях: обеспечения образовательного процесса подопечного, медицинского обслуживания, ведения статистики, а также осуществления иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ. Я проинформирован(а), что ЦДЮТТ будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного в ЦДЮТТ и может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Сведения о подопечном (перечисленные сведения обязательны для заполнения)
Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________________________________________________
Дата рождения (полностью)__________________________ Гражданство_______________________________
Школа, № (другое ОУ) _____________________________________________________   Класс ____________
СНИЛС     ___________________________________________________________________________________ Адрес регистрации ____________________________________________________________________________
Адрес проживания ____________________________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________________________________
Подопечный имеет/не имеет ограничения по состоянию здоровья (пример: слух, зрение, речь и т.д.) ______________________________________________________________ (если да, то написать)
 	
Дополнительные сведения: контактный телефон, электронная почта и т.п.

Я, как законный представитель несовершеннолетнего ребёнка:
- разрешаю на безвозмездной основе осуществлять видео и фотосъемку во время учебного процесса и массовых мероприятий» и публиковать фотографии/видео моего подопечного на официальном сайте ЦДЮТТ, персональном сайте педагога, СМИ, в различных педагогических изданиях и в качестве иллюстраций на мероприятиях: семинарах, конференциях, мастер-классах и других целях, связанных с уставной деятельностью ЦДЮТТ.
- даю своё согласие на участие подопечного в мероприятиях, организуемых и проводимых ЦДЮТТ
- разрешаю приходить и уходить моему подопечному на (с) занятия      самостоятельно /   в сопровождении
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________________________________ 
(кого, ФИО)

С содержанием документов, регламентирующих деятельность ГБУ ДО ЦДЮТТ Кировского района Санкт-Петербурга и методическими рекомендациями «О порядке привлечения и использования средств физических и (или) юридических лиц и мерах по предупреждению незаконного сбора средств с родителей (законных представителей) обучающихся государственных образовательных организаций Санкт-Петербурга (распоряжение комитета по образованию от 30.10.2013 №2524-р) ознакомлен (а) и согласен (на). 
В случае выбытия подопечного до завершения срока обучения, обязуюсь поставить в известность администрацию в письменном виде в течение 3-х дней.

Медицинское заключение о здоровье подопечного (в спортивные, спортивно-технические, туристские, танцевальные объединения) и копию СНИЛСа прилагаю.

«___» _____________ 202__ г. 	                          Подпись _____________________